(в община Лос Анджелис – Холивудско) Име:_________________________   Артистичен псевдоним:____________________   Мениджър:_________________________   Адвокат:_______________________   ПОЛ: ___Мъжки ___Женски ___Бивш мъжки ___Бивш женски ___И двата   Ако Женски, моля отбележете размера на силиконовия имплант в гърдите:____________________________   Размерът на силиконовия ви бюст пречи ли ви да карате автомобила без затруднения: ___Не ___Да   Каква марка е мобилният ви телефон: _____________________________   Ако не притежавате мобилен телефон, обяснете каква е причината: ______________________   Цвят на косата: Жени: [ ] Рус [ ] Платинено рус Пубери: [ ] Лилав [ ] Син [ ] Гола глава   Моля маркирайте нещата, с които се занимавате по време на шофиране: (отблежете всички приложими) [ ] Ям [ ] Слагам си грим [ ] Говоря по телефона [ ] Бия / пляскам децата на задната седалка [ ] Мажа си бедрата с антицелулитен крем [ ] Правя тен на слънцето [X] Смъркам кокаин (вече е маркирано за ваше улеснение) [ ] Гледам ТВ [ ] Чета лайфстайл списания [ ] Сърфирам из мрежата с лаптопа   Моля, отбележете колко пъти: a) Смятате, че ще стреляте по други шофьори ________ б) Очаквате да стрелят по вас докато карате ______   Ако ви откраднат колата трябва веднага да: [ ] се обадите в полицията, за да съобщите за откраднато МПС [ ] се обадите в Новините на Канал 14, за да съобщите за престъплението и да гледате преследване с вашия автомобил по магистралата [ ] се обадите на адвоката си и да обсъдите завеждане на дело срещу мобилния ви оператор, защото не може да се набере Спешни случаи-911 [ ] се обадите на психотерапевта ви [ ] нито едно от посочените (важи само за живеещите в бедняшките квартали)   В случай на земетресение трябва да: [ ] спрете автомобила си [ ] продължите да карате и да се молите да не се случи най-лошото [ ] използвате мобилния си телефон, за да се обадите на който се сетите [ ] изкарайте си джобната видео камера и заснемете “От мястото на събитието” за новините на ТВ Канал   Когато вали дъжд: [ ] не трябва да карате над 10 км/час [ ] карате двойно по-бързо от нормално [ ] не сте сигурно какво точно е “дъжд”   В момента приемате ли някои от следните медикаменти: [ ] Прозак [ ] Зовиракс [ ] Литий [ ] Занакс [ ] Валиум [ ] Золофт Ако не, моля обяснете ________________________________   Отбележете колко пъти в седмицата се срещате с психотерапевта си_______   Продължителност на еедин дневен сеанс [ ] 1 час [ ] 2 часа [ ] 3 часа [ ] 4 часа и повече   Ако полицай ви махне с палка или включи сирена с автомобила си зад вас, трябва да: [ ] спрете МПС и да приготвите документите и застрахователна полица на автомобила [ ] опитате да избягате от полицейските автомобили и хеликоптерите на телевизиите [ ] включете си камерата, провокирайте ги да ви ударят, след което заведете дело за насилие